Kontakt:

DataMed - Privatärztliche Verrechnungsstelle GmbH

Beethovenstr. 62
53115 Bonn

Tel.: 0228 – 65 22 32
Fax: 0228 – 74 82 21 4

info@data-med-pvs.de
www.data-med-pvs.de

Kontakt

Vielen Dank für Ihr Interesse an unseren Dienstleistungen!
Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus und senden Sie dann das Formular ab.
Wir werden uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen.

Hinweis: Bitte füllen Sie mindestens die farbig gekennzeichneten Felder aus.

Anrede		Frau Herr
Titel:
Vorname:
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
günstige Telefonzeit:
Fax:
E-Mail-Adresse:
		Sie sind Fachärztin/Facharzt für:
Ihre Nachricht:
		Sie erhalten automatisch eine Kopie dieser Nachricht an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse.
Zum Nachweis, dass kein Programm dieses Formular automatisch ausgefüllt hat, geben Sie bitte das Ergebnis folgender Rechenaufgabe in das nachfolgende Feld „Spamschutz“ ein:
3 + 8 = ?		(Spamschutz)